各区劳动和社会保障局，卫生局，各定点医疗机构：

    现将《宁波市区城镇居民基本医疗保险就医管理办法》印发给你们，请遵照执行。

 

 

 

                                                      二○○七年九月二十六日

 

宁波市区城镇居民基本医疗保险

就医管理办法

 

    为加强城镇居民基本医疗保险就医管理，根据《关于印发宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（甬政发［2007］73号），制定本办法。

    一、适用范围

    （一）本办法适用于参加市区城镇居民基本医疗保险的老年居民、非从业人员、未成年人和各类学校学生。

    （二）城镇居民基本医疗保险参保人员的医疗保险待遇包括住院（含急诊留观、家庭病床）治疗待遇和特殊病种规定治疗项目的治疗（含门诊和住院治疗）待遇。

    二、住院管理

    （一）市区统筹范围内居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）由市劳动保障行政部门审核确定，并向社会公布。参保人员可在定点医疗机构范围内选择医疗机构就医。

    （二）参保人员在办理住院手续时，应将本人的就医凭证，即《宁波市城镇居民基本医疗保险证历本》（以下简称《证历本》）交定点医疗机构办理住院登记，并由本人（或亲属）在《入院登记表》上签名；急诊住院时未及时使用《证历本》办理住院登记的，应在24小时内将本人的《证历本》交定点医疗机构补办住院登记。未按规定使用本人《证历本》办理住院登记手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。

参保人员在享受医疗保险待遇前已住院的，享受待遇前发生的医疗费由个人负担。参保人员在享受医疗保险待遇前在非定点医疗机构住院的，在享受医疗保险待遇后应转入定点医疗机构。因病确不能转院的，本人或家属应在享受医疗保险待遇后的2个工作日内到参保关系所在地的医保经办机构办理备案手续。

    （三）参保人员出院后尚需进行相关治疗项目治疗及使用相关医用材料的，不得在本次住院医疗费中预先列支。出院时，需带与本次住院治疗相关的药品，不超过15天量。

    （四）定点医疗机构应加强对参保人员住院的管理，认真核验《证历本》，做到人、证相符,杜绝冒名住院、挂牌住院。

    （五）定点医疗机构应按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单。提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围需由个人自费的，应事先告知参保人员或其家属。

    三、特殊病种管理

    参保人员的特殊病种治疗，按下列办法管理：

（一）经临床诊断明确，下列项目可列入特殊病种治疗范围：

1. 恶性肿瘤化疗、放疗；

2. 重症尿毒症透析治疗；

3. 器官和组织移植后抗排异治疗；

4. 精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；

5. 系统性红斑狼疮治疗；

6. 再生障碍性贫血治疗。

    （二）参保人员申请特殊病种治疗时，应由指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊断和治疗意见，填写《宁波市医疗保险特殊病种治疗审核表》（以下简称《特殊病种治疗审核表》），并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。参保人员应持《特殊病种治疗审核表》和《证历本》到参保关系所在地的医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）办理核准手续。核准后可在指定的定点医疗机构进行特殊病种治疗。